Inscription internat Durbuy

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse compléte

Nom du responsable de l'enfant

Tél/Gsm

Adresse e-mail

Repas Repas Normal Végétarien

Est-ce sa première participation à un centre de vacances ? Est-ce sa première participation à un centre de vacances ? Oui Non

Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement de l’activité/ du séjour ? (ex . : problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme, somnambulisme, affections cutanées, handicap moteur ou mental, …) . Indiquez également la fréquence, la gravité et les actions à mettre en oeuvre pour les éviter et/ou y réagir . Si oui lesquels ?

Antécédents médicaux : Antécédents médicaux : Oui Non

Lesquels :

En ordre de tétanos ? En ordre de tétanos ? Oui Non

Date du dernier vaccin tétanos

Allergies alimentaires et/ou médicaments ? Allergies alimentaires et/ou médicaments ? Oui Non

Lesquelles :

Ces informations seront utilisées pour le suivi santé journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne par les collaborateurs et le cas échéant par les prestataires de santé consultés . Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment . Ces informations seront utilisées pour le suivi santé journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne par les collaborateurs et le cas échéant par les prestataires de santé consultés . Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment . J'accepte je refuse

Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le séjour de mon enfant par le responsable de centre de vacances ou par le service médical qui y est associé . J’autorise le médecin local à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit d’une intervention chirurgicale. Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le séjour de mon enfant par le responsable de centre de vacances ou par le service médical qui y est associé . J’autorise le médecin local à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit d’une intervention chirurgicale. J'accepte Je refuse

Accepte par la présente que les images sur lesquelles figure l’élève inscrit, ainsi que les sons qui permettent de l’identifier puissent être utilisés à des fins pédagogiques, informatifs et publicitaire par Médicale Assistance asbl. Les photos, vidéos et sons pourront être publiés sur le site internet https://www.medicaleassistance.com, dans le but d’expliciter et de valoriser l’activité pédagogique dans le cadre de laquelle ils ont été pris. En aucun cas, les photos, vidéos, sons visés ne seront cédés à des tiers. Accepte par la présente que les images sur lesquelles figure l’élève inscrit, ainsi que les sons qui permettent de l’identifier puissent être utilisés à des fins pédagogiques, informatifs et publicitaire par Médicale Assistance asbl. Les photos, vidéos et sons pourront être publiés sur le site internet https://www.medicaleassistance.com, dans le but d’expliciter et de valoriser l’activité pédagogique dans le cadre de laquelle ils ont été pris. En aucun cas, les photos, vidéos, sons visés ne seront cédés à des tiers. J'accepte Je refuse

Par quel biais avez-vous eu connaissance de Médicale Assistance asbl ? Par quel biais avez-vous eu connaissance de Médicale Assistance asbl ? Site internet www.medicaleassistance.com Recherche "google" Facebook Publicité "flyers" Ami / connaissance Milieu scolaire Autre

Souhaitez-vous un plan d'étalement ? Souhaitez-vous un plan d'étalement ? Oui Non

Informations complémentaires

Je soussigné donne mon accord pour l’inscription de la personne précitée aux conditions prescrites. Les informations fournies dans cette fiche santé sont réputées exactes et complètes. L’organisateur ne sera nullement incriminé pour des faits ou éléments n’ayant pas été annotés dans ce document. Je soussigné donne mon accord pour l’inscription de la personne précitée aux conditions prescrites. Les informations fournies dans cette fiche santé sont réputées exactes et complètes. L’organisateur ne sera nullement incriminé pour des faits ou éléments n’ayant pas été annotés dans ce document. J'accepte Je refuse